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＊ご案内料金は検査費用・麻酔代・入院費・税金還付・補正下着（脂肪吸引の場合）など
すべてサービス価格が含まれた費用でございます。
追加料金が発生することはないのでご心配なくお問い合わせください。

【予約方法】下記項目をコビーし、ご記入の上、LINEにてご連絡ください。

1. ローマ字のお名前(パスポートと同表記)：
2. 生年月日(ex)19930401：
3. お住まいの都道府県：
4. 電話番号(+81 なしで)：
5. ご希望のカウンセリング部位：
6. 過去の手術経験：
7. 過去訪問履歴の有無（初診、再診）：
8. ご希望の手術時期 ：
9. 相談会希望の日にちと時間帯：